Zorginstellingen in control met compleet compliance instrument CHS
Zorgaanbieders binnen de Medisch Specialistische Zorg hebben momenteel te maken met grote financiële risico’s. Spoedig, verregaand en structureel actie ondernemen is onvermijdelijk geworden.
De financiële risico’s hebben betrekking op dreigende boetes door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de terugvordering van onrechtmatige of ondoelmatige declaraties door zorgverzekeraars en op het niet verkrijgen van een goedkeurende verklaring bij de jaarrekening door accountants. Met het onlangs gesloten Bestuurlijk Convenant is de toon in controleland gezet voor de toekomst. Ziekenhuizen moeten voor 1 september aanstaande zicht krijgen op en rapporteren over de mate van onjuistheden en onzorgvuldigheden in reeds gefactureerde DOT omzet. Daarnaast moeten diverse achterafcontroles uiterlijk voor deze datum worden afgehandeld. Dit vergt een forse inspanning, onder grote tijdsdruk, waarbij de specialisten op dit terrein schaars zijn.
Zo snel mogelijk moeten ziekenhuizen waar mogelijk nieuwe mogelijk onrechtmatige of ondoelmatige declaraties voorkomen. Daarnaast moeten ze nu beginnen met het inrichten van een (compliance)systeem van controles, borging en monitoring op basis waarvan beheersing en verantwoording kan plaatsvinden. Wat dit betreft lopen de ontwikkelingen binnen de Medisch Specialistische Zorg lopen voorop. Het valt echter te verwachten dat deze aanpak, sneller dan verwacht, ook binnen andere sectoren (denk aan GGZ) toegepast zal gaan worden.
In control
Met de diensten van CHS kunnen zorginstellingen in control komen ten aanzien van de risico’s rond rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties. Om te beginnen krijgt u de voordelen van aansluiting bij de landelijke samenwerking in de keten. Bovendien kunt u dan dezelfde controletools en analyses gebruiken als zorgverzekeraars. Hiermee beheerst u het risico op boetes en terugvorderingen en verlaagt u de administratielasten. Andere voordelen zijn:
- Ondersteund door alle zorgverzekeraars:
- Mogelijkheid van toetsing en onderbouwing recht – en doelmatigheid door CHS.
- middels financiering van een deel van de controleapplicatie;
- middels betere voorwaarden in de inkoopovereenkomsten;
- middels samenwerking ten aanzien van procesverbeteringen en doorontwikkeling.
Hoe zit dat precies?
Dreiging boetes
De druk op ziekenhuizen om hun registratie- en declaratieprocessen op orde te krijgen is sterk toegenomen. De dreiging van terugvorderingen door zorgverzekeraars en boetes van de NZa, zoals bij het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, hangt in de lucht. Onzorgvuldigheden zoals aangetroffen in Nieuwegein, komen naar verwachting van de NZa en zorgverzekeraars in vrijwel alle zorginstellingen voor. Het gaat daarbij om een risico van miljoenen aan mogelijk onterechte declaraties en eveneens miljoenen aan mogelijke boetes.
Omzetonderzoek verplicht
In maart 2014 heeft de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) een auditalert gepubliceerd. Goedkeurende verklaringen op de jaarrekeningen van ziekenhuizen konden niet gegeven worden. Problemen rond het vaststellen van eventuele onjuistheden van de omzet waren hier mede debet aan. In een stoompanconstructie is nu overeenstemming bereikt door partijen om deze onzekere en ongewenste situatie te doorbreken. De uitkomst is een Bestuurlijk Convenant waarin is overeengekomen dat:
- ziekenhuizen voor 1 september een uitgebreid omzetonderzoek moeten uitvoeren over DOT jaren 2012 en 2013. Het betreft een onderzoek dat conform de landelijk overeengekomen vereisten moet worden uitgevoerd, naar mogelijke onrechtmatigheid, ondoelmatigheid en fraude van registratie en declaratie.
- Zorgverzekeraars zullen middels een gezamenlijke expertisegroep zelfstandig een oordeel vormen. Zij doen dit op basis van eigen analyses en op basis van de omzetonderzoeken van ziekenhuizen.
- De (achteraf)controles van zorgverzekeraars op rechtmatigheid, uitgevoerd met de DCM® (DOT Controle Module), dienen onverminderd te worden afgehandeld voor 1 september aanstaande.
- Dit is ook de deadline voor het afwikkelen van achterafcontroles over DBC (Diagnose Behandel Combinatie) tot en met 2011.
Dit gaat om veel werk. De tijdsdruk is groot. Kennis en kunde, mensen en middelen zijn daarbij schaars.
De oplossing
CHS biedt ziekenhuizen een volwaardig compliance instrument gericht op rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties. Dit instrument bestaat uit de volgende componenten:
- 100 procent controle op rechtmatigheid en doelmatigheid daar waar het kan, met als basis de landelijk overeengekomen en door NZa bekrachtigde controleregels;
- Benchmark tegen de landelijke DIS dataset om afwijkend declaratiegedrag en daarmee mogelijke ondoelmatigheid te identificeren;
- Verantwoorden van gesignaleerde risico’s op basis van dossieranalyse;
- Alle uitkomsten worden vastgelegd in één applicatie;
- Benodigde managementrapportages voor monitoring en verantwoording.
Daarnaast biedt CHS de mogelijkheid om toetsing en onderbouwing van de recht- en doelmatigheid door CHS te laten plaatsvinden.
Voorkomen, corrigeren, motiveren
Binnen het complete compliance instrument kan de DOT Controle Module® voor ziekenhuizen (de DCM VM2®) gezien worden als minimaal vereiste basisvoorziening. Het is het ‘fundament’, met complete rekenkern voor controles op rechtmatigheid, een portal, alle benodigde beveiliging en functionaliteit om de afhandeling van afkeuringen te faciliteren. Het doel van de DCM VM2® is het voorkomen, dan wel vroegtijdig corrigeren, dan wel motiveren van declaraties die anders in de achterafcontrole van zorgverzekeraars worden afgewezen. De controles worden uitgevoerd vóór facturatie. Het resultaat is het maximaal terugdringen van het risico op terugvorderingen en boetes door onterechte declaraties, kostenbesparingen en vroegtijdig zicht op de werkelijk gerealiseerde omzet (ofwel schadelast vanuit oogpunt van zorgverzekeraars).
Praktisch
De DCM VM2® is ook los verkrijgbaar. Implementatie kan snel. De kosten voor ontwikkeling en exploitatie van de DCM VM2® worden door de gezamenlijke zorgverzekeraars gedragen. Alleen de investering voor implementatie en de connector voor het dataverkeer (declaraties inclusief zorgactiviteiten) komen voor rekening van het ziekenhuis. Het gaat dan om eenmalig € 15.700,- en jaarlijks € 1.850,-. Inmiddels is de DCM VM2® geïmplementeerd bij 26 zorginstellingen. Dit aantal groeit gestaag. Aanvullend zijn componenten toe te voegen om te komen tot een compleet compliance instrument:
– Aanvullende voorzieningen voor dataverkeer bij volledige aanlevering data ten behoeve doelmatigheid;
– Controles en analyses gericht op doelmatigheid (bijvoorbeeld ten aanzien van dure geneesmiddelen);
– Benchmarkanalyses;
– Managementinformatie en rapportage ten behoeve van monitoring en verantwoording.
Resultaat
Stop het dweilen met de kraan open en maak een afspraak met een van onze adviseurs. En start met een continue cyclus van controleren en corrigeren van gesignaleerde risico’s en onjuistheden. Hiermee voorkomt u waar mogelijk nieuwe onrechtmatige declaraties. U werkt structureel aan het opsporen en terugdringen van ondoelmatige declaraties. U integreert een compleet compliance systeem in uw organisatie, waarmee bovenstaande cyclus wordt ingebed en monitoring, beheersing en verantwoording kan plaatsvinden.
