Het doel van algemeen directeur Herry Moes van CHS voor 2015 is helder en concreet. Hij wil met behulp van de applicaties van CHS eind volgend jaar zorgen voor 0 procent uitval bij de DBC-declaraties van de ziekenhuizen. “Als dat lukt, zit ik eind volgend jaar met een tevreden gevoel onder de kerstboom.”
Herry Moes komt oorspronkelijk uit de ziekenhuiswereld. “Ik ben lang geleden begonnen als clustermanager verloskunde en gynaecologie bij wat nu ziekenhuis Gelderse Vallei heet. Daarna ben ik lid van het managementteam geworden in het Lorentz ziekenhuis in Zeist om vervolgens aan de slag te gaan als interimmanager. Daarnaast heb ik altijd veel affiniteit gehad met ICT. Ik heb ook nog Gezondheidswetenschappen gestudeerd en ik was een van de weinige studenten die statistiek een leuk vak vond.”
Controle
In 2007 heeft Moes CHS opgericht. “Ik had een interim-opdracht bij een kleine zorgverzekeraar aan het begin van het DBC-tijdperk. Die was op zoek naar een nieuwe methodiek om de door de ziekenhuizen gedeclareerde DBC’s te controleren. Daar bleek nog geen software voor te bestaan. Ik kende iemand met een ict-bedrijf die software had die daarvoor gebruikt kon worden en vervolgens hebben we daarmee een applicatie ontwikkeld om DBC’s te controleren.” Inmiddels gebruiken alle zorgverzekeraars en zo’n dertig ziekenhuizen de applicaties van CHS. Ook is CHS met een aantal grote GGZ-instellingen in gesprek. Moes: “De ziekenhuizen gebruiken onze applicaties om hun declaraties aan de voorkant, voordat ze worden opgestuurd naar de zorgverzekeraar, te controleren op fouten. Daarbij gebruiken ze dus dezelfde applicatie waarmee de zorgverzekeraar de declaraties van de ziekenhuizen controleert. Het doel is om zo weinig mogelijk foute declaraties terug te krijgen van de verzekeraar.”
Volgende stap is dat het ziekenhuis zijn DBC’s daadwerkelijk declareert bij de zorgverzekeraar. “Die betaalt vervolgens het ziekenhuis en controleert daarna pas de gedeclareerde DBC’s,” vertelt Moes. “Anders zou het te lang duren voordat de ziekenhuizen hun geld krijgen. Bij die controle gaat het om twee zaken: is de declaratie rechtmatig, dus volgens de regels en is de zorg daadwerkelijk geleverd?”
½ tot 1 procent
Tussen de ½ en 1 procent van alle declaraties van ziekenhuizen blijkt niet te kloppen. “Dat is op zich heel netjes,” vindt Moes. “Meestal gaat het om registratiefouten. Toch is een dergelijke uitval op een totaal budget van zo’n 25 miljard euro, want daar hebben we het over als het over de ziekenhuiszorg en de GGZ gaat, nog heel veel geld. Er is overigens nauwelijks uitval als een ziekenhuis de declaraties al aan de voorkant controleert. Al hebben ziekenhuizen dan nog wel te maken met extra controles door de verzekeraars die tot enige uitval leiden.” Het geld van de foute declaraties wordt vervolgens door de zorgverzekeraar teruggevorderd en de ziekenhuizen moeten aan de slag om de foute declaraties te herstellen en opnieuw in te leveren. Volgens Moes kan dat hele proces wel een jaar duren.
Incidenten
Groot probleem hierbij is volgens Moes dat het normenkader op basis waarvan de DBC-controle plaatsvindt, voortdurend aan veranderingen onderhevig is. “Door allerlei incidenten worden deze normen telkens aangepast en wordt er steeds gedetailleerder gecontroleerd. Een voorbeeld hiervan is het oorsmeerincident begin dit jaar. Een patiënt laat zijn oorsmeer verwijderen in het ziekenhuis en het ziekenhuis verstuurt hiervoor een declaratie van zo’n 1.000 euro terwijl de huisarts datzelfde karweitje voor pak ´m beet 50 euro doet. Dat leidt vervolgens tot veel ophef in de media, vragen in de Tweede Kamer met als gevolg dat de controle op de declaraties van de ziekenhuizen nog gedetailleerder wordt. We zijn nu naar mijn mening op een punt aangekomen dat we ons kunnen afvragen of het middel niet erger is dan de kwaal.”
Een ander probleem zijn de voortdurende systeemwijzigingen in de bekostigingssystematiek. “Om de drie, vier jaar wordt bedacht dat het gebruikte declaratiesysteem toch niet goed genoeg is,” vertelt Moes, “en komt men met een systeemwijziging die een enorme impact heeft op de onderliggende ict-componenten bij zowel de ziekenhuizen en GGZ-instellingen als de zorgverzekeraars. Daar staan de beleidsmakers vaak niet bij stil. Dat kost klauwen met geld in de hoop dat de nieuwe bekostigingssystematiek alle problemen oplost. Maar in de praktijk komt het erop neer dat de oude ellende misschien wordt opgelost maar dat men er nieuwe ellende voor terugkrijgt.”
Optimaliseren
Moes gaat ervan uit dat het de komende jaren eindelijk rustig blijft op het gebied van de bekostigingssystematiek, zodat CHS, samen met de zorgverzekeraars, ziekenhuizen en GGZ-instellingen, kan gaan werken aan de optimalisering van de controlesystematiek aan de voorkant bij de ziekenhuizen en GGZ-instellingen. “Doel daarbij is dat er bij de door de ziekenhuizen en GGZ-instellingen gedeclareerde DBC’s 0 procent uitval is. Onze applicaties moeten daarvoor gecertificeerd worden, zodat de zorgverzekeraars ervan op aan kunnen dat het resultaat van de controle deugt en dat de ziekenhuizen en GGZ-instellingen de applicaties niet kunnen manipuleren. Voordeel is ook dat de fouten bij de declaraties dichtbij de bron, aan de voorkant, worden hersteld zodat er een ‘learning loop’ kan ontstaan.”
Het enige wat de zorgverzekeraar dan nog hoeft te doen is de door het ziekenhuis of GGZ-instelling uitgevoerde streefproeven te controleren, aldus Moes. “Bij de ziekenhuizen hebben we 26 risicogebieden gedefinieerd, die betrekking hebben op declaratiestromen die foutgevoelig zijn, waar naast de algemene controle ook nog steekproeven moeten worden uitgevoerd. De verzekeraar controleert vervolgens of die steekproeven goed zijn uitgevoerd. We proberen zelfs de zaak zo te coördineren dat niet elke zorgverzekeraar afzonderlijk de steekproef controleert maar dat ze dat in één keer gezamenlijk doen.”
Moes hoopt dat met een waterdichte controle aan de voorkant op den duur de huidige cultuur van uitgebreide controles aan de achterkant vervangen kan worden door een cultuur van vertrouwen. “Dan begin je eindelijk weer een beetje normale situatie te krijgen.” Het gevolg kan wel zijn dat de zorgverzekeraars minder behoefte krijgen aan de applicaties van CHS. Gooit het bedrijf hiermee niet zijn eigen ruiten in? Moes onderkent het risico. “Ik verwacht dat de verzekeraars voorlopig nog onze applicaties blijven gebruiken totdat de controle aan de voorkant helemaal goed werkt. Tegen die tijd hoop ik ook dat het aantal ziekenhuizen dat onze applicaties gebruikt zal zijn gegroeid tot zo’n 50 procent, zodat we het verlies aan de verzekeraarskant daarmee kunnen compenseren.”
