Het is alweer enkele jaren geleden dat Gupta Strategist in een rapport met de naam ‘No place like home’ voorspelde dat 46 procent van de ziekenhuiszorg bij mensen thuis plaats kan vinden (2016). Daarvoor zou wel nodig zijn dat professionals uit het ziekenhuis meebewegen met de patiënt en dus hun expertises buiten het ziekenhuis gaan inzetten. ‘De juiste zorg op de juiste plaats’ is inmiddels doorgedrongen tot menig bestuurlijk gremium tot aan de minister van VWS aan toe, maar de praktijk is nog steeds weerbarstig.
Oud-staatssecretaris Martin van Rijn is nu voorzitter raad van bestuur Reinier Haga Groep, het grootste algemene ziekenhuis van Nederland. Wat moet gebeuren, zegt hij, is nieuwe zorgpaden bouwen, kennis delen, zorgverleners laten meebewegen met de patiënt. “We onderschatten wat mogelijk is met bijvoorbeeld zelfmonitoring.” Van Rijn ziet de juiste zorg op de juiste plek als een noodzaak om de uitgaven te beteugelen en de productieprikkels uit het systeem te halen. Van Rijn: “Niet in het ziekenhuis willen doen wat patiënten ook elders goedkoper kunnen. Die opgave hebben we met elkaar.”
Er is wel een gevaar aan de ‘juiste zorg op de juiste plek’, zegt hij ook. “We moeten niet gaan denken in termen van substitutie van zorg. Zo van: we tillen het van de tweede naar de eerste lijn en we bieden daarmee goedkopere zorg. Daar gaat het fout, de huisarts heeft immers ook weinig tijd om dingen extra te gaan doen.”
Van Rijn vertelt hoe de contacten vanuit het ziekenhuis met de eerste lijn zijn geïntensiveerd. “De echt grote slagen moeten we in de regio gaan maken. We moeten veel meer denken in zorgketens. Met huisartsen, verpleeghuizen, wijkverpleegkundigen. We moeten durven denken buiten de kaders van ons ziekenhuis.”
Naadloze overgang voor de patiënt
Hoe gebeurt dat bij de Reinier Haga Groep? Van Rijn: “Het verschilt per vakgroep. Er zijn vakgroepen die intensieve contacten hebben met vooral de eerstelijnszorg. Maar de eerlijkheid gebiedt te zeggen dat het nog erg in de projectensfeer gebeurt, met kijken naar wat samenwerken in de keten betekent voor de manier van werken; voor processen en protocollen. Die zijn nog niet toereikend. Wat je wilt is een naadloze overgang voor de patiënt. Maar hoe je die patiënt door het proces begeleidt, dat moeten we nog veel meer uitkristalliseren.”
De Reinier Haga Groep werkt bijvoorbeeld aan grotere diagnostische kennis bij de huisartsen en wil graag eerder in het zorgproces contact tussen medisch specialist en huisarts, voordat een patiënt wordt verwezen. Telemonitoring voor hartfalen, waardoor patiënten veel minder vaak hoeven langskomen op de polikliniek van het ziekenhuis, is ook een van die voorbeelden. Sowieso vormen patiënten met chronische aandoeningen een belangrijke doelgroep in de discussie over de juiste zorg naar de juiste plek.
Verschillende niveaus
Irene van de Glind is onderzoeker bij onderzoeks- en adviesbureau FWG. Van de Glind ziet ‘de juiste zorg op de juiste plek’ naar verschillende niveaus vertakken. Landelijk, regionaal, plaatselijk en zelfs wijkniveau. “Neem kinderoncologie, dat is zo’n specifieke expertise dat dat nog maar op één plek in het land gebeurt, in het Prinses Maxima Centrum in Utrecht. Netwerken voor onder andere oncologie, geriatrie, dementie ontstaan op regionaal niveau. En op regionaal niveau zie je ook dat ziekenhuizen, verpleeghuizen en huisartsen steeds meer met elkaar samenwerken. Chronische zorg daarentegen verplaatst zich naar alle niveaus: het wordt in ketens in regio’s georganiseerd, soms tot op wijkniveau. We zien vormen van zelfzorg, én we zien vormen van telemonitoring ontstaan vanuit grotere landelijke centra die zich hierin specialiseren.”
Ondanks de vertakkingen ziet Van de Glind ook dat veel zorg nog op de traditionele manier is ingericht. Laten we weer even telemonitoring als voorbeeld nemen. Van de Glind: “In projecten zie je dat ziekenhuizen mensen daarmee meestal onder hun hoede houden. Dagelijks leest het ziekenhuis de meetresultaten uit. De verpleegkundige is beschikbaar voor het stellen van vragen. Voor patiënten fijn dat het zo laagdrempelig is, dat ze niet meer telkens naar het ziekenhuis hoeven. Maar moet deze zorg per se vanuit het ziekenhuis komen of kan de huisarts sommige patiënten monitoren?” Van de Glind ziet ook mogelijkheden om telemonitoring juist te centraliseren. “Breng telemonitoring onder bij enkele landelijke centra die daarin expert worden en stel je vervolgens de vraag hoeveel van deze centra Nederland dan nodig heeft. Dit zijn herinrichtingsvragen, waarbij je de oude of huidige vormen van zorg tegen het licht zou moeten houden.”
Grote obstakels
Maar hoe je het ook organiseert, de juiste zorg op de juiste plek vereist dat ook informatie op de juiste plek moet zijn, vindt Van Rijn. Een geruisloze, digitale communicatie is nodig, tussen patiënt en zorgverlener, maar ook tussen zorgverleners in de keten van zorg rondom een patiënt. Een digitale transformatie is noodzakelijk. Van Rijn: “Intern goed met elkaar kunnen communiceren is stap 1, maar dat moet je ook doen met je patiënten en extern met je samenwerkingspartners in de keten. Daar liggen de grootste uitdagingen.” Het is geen gemakkelijk verhaal, zegt Van Rijn. En dat mag je een understatement noemen. Grote obstakels liggen op het vlak van ICT en privacywetgeving.
Het is ook doorgedrongen in Den Haag. Ondanks de VIPP-regelingen en programma’s als Registratie aan de bron en MedMij (afsprakenstelsel waardoor de persoonlijke gezondheidsomgeving mogelijk wordt) is een volledige digitale gegevensuitwisseling in de zorg in Nederland vooralsnog utopie. Het bekende dvd’tje met patiëntengegevens achterop de brommer van de verpleegkundige die van ziekenhuis A naar ziekenhuis B rijdt, is helaas nog steeds een realistisch beeld.
Meer regie bij de overheid
Minister Bruno Bruins publiceerde in april van dit jaar zijn aanpak voor een digitale versnelling. Bruins wil dat patiënten al hun gegevens digitaal kunnen inzien en beheren. Ook zegt hij in de bewuste brief aan de kamer dat de overheid meer regie moet voeren dan tot nu toe, met meer tempo en met een wettelijke verplichting. Een stevige ambitie kortom.
Een stap voorwaarts is dat Den Haag vindt dat eenheid van zowel techniek als van taal nodig is. Voor operabiliteit tussen al die zorgbieders hoeft niet iedere zorgaanbieder met dezelfde techniek of infrastructuur te werken. Wel is nodig dat de systemen met elkaar moeten kunnen communiceren.
Van Rijn verwelkomt dat de overheid meer regie naar zich toetrekt. “De minister zegt hier in feite: we schrijven niet voor welke software je als zorgaanbieder moet gebruiken. Maar wel dat er eisen aan die software gesteld worden. Je moet kunnen communiceren met andere zorgaanbieders. De softwareleverancier mag dat niet tegenhouden.” De softwareleveranciers mogen op het uitwisselen van informatie evenmin een verdienmodel gaan bouwen. Van Rijn hekelt de soms te grote afhankelijkheid van softwareleveranciers. “De architectuur moet niet bij de leveranciers liggen, maar in onze handen. Ziekenhuizen moeten de handen ineenslaan. Gezamenlijk afspraken maken en je samen sterk maken. Dat moeten we niet in ons eentje gaan doen.”
De brief aan de Tweede Kamer rept ook over eenheid van taal: men moet dezelfde taal spreken. Standaardiseren dus, bijvoorbeeld door de internationale, medische standaard SNOMED te verplichten. Het mag niet meer zo zijn dat BB voor de fysiotherapeut bovenbenen betekent en voor de medisch specialist bovenbuik. Ook Van Rijn is er duidelijk over: “Als je informatie moet uitwisselen moet je afspraken maken over de terminologie die je bezigt. Je moet met elkaar standaardiseren.”
Spaak in het wiel
Dan is er nog een kwestie die de overheid moet oppakken, vindt Van Rijn. “Privacyvraagstukken mogen geen spaak in het wiel zijn van digitale ontwikkelingen. We staan aan de vooravond van grote investeringen in de ICT. Privacyaspecten moet je meewegen, omdat je immers wilt dat informatie-uitwisseling veilig gebeurt. Ik zie echter ook dat de huidige privacywetgeving verhindert dat je informatie überhaupt kunt gaan uitwisselen. Dat is niet de toezichthouder te verwijten. Dat ligt echt bij de wetgever. De toezichthouder toetst aan de wet. Welke kaders we willen voor privacy-normen, dat moet de wetgever bepalen.”
Van de Glind ziet genoeg voorbeelden van dergelijke belemmerende wetgeving. Tegelijkertijd dringt technologie die wij allemaal in ons dagelijkse leven gebruiken de zorg al binnen. Bijvoorbeeld WhatsApp: “Is het veilig en toegestaan om als zorgverlener via WhatsApp te communiceren met je patiënt/cliënt? WhatsApp is geen beveiligde communicatie in termen van de AVG. Maar in de jeugdzorg is WhatsApp bij uitstek het kanaal om contact te onderhouden met jongeren. Zeker met jongeren die anders niet te bereiken zijn of uit beeld raken. Jongeren gaan echt niet communiceren via jouw beveiligde mailsysteem, omdat dat moet van de wetgever. Terwijl dat contact onderhouden van levensbelang kan zijn voor hem of haar.”
Van de Glind ziet ook dat privacyvraagstukken innovatie in de weg staan. “Ik heb recentelijk vanuit de landelijke coalitie Digivaardig in de zorg vijftien in de gezondheidszorg werkzame ICT’ers geïnterviewd om te horen wat er op hun agenda staat. De wetgeving rondom gegevensuitwisseling is volgens hen bijzonder ingewikkeld. Als de patiënt zoals nu voor ieder onderdeel toestemming moet geven, is het zeer complex zo niet ondoenlijk om dat vanuit ICT te regelen. Wil je innovatie van de grond krijgen, wil je digitaal kunnen versnellen, dan ligt daar een flinke uitdaging.”
Slechten van privacy-kwesties
Wil minister Bruins dus echt werk maken van de digitale versnelling zoals in zijn kamerbrief geschetst, dan heeft hij nog wel wat privacy-kwesties te slechten. Daar moet je dus als overheid regie op voeren. Van Rijn: “Het is vrij helder. Als je vindt dat het delen van informatie in de zorg je succes bepaalt, en dat vind ik, dan heb je daar als overheid een taak in.”
Hebben ook de zorgverzekeraars een rol in de digitale versnelling? Van Rijn scheidt de inhoud van de bekostiging. “Het pad dat we nu hebben ingezet, het bepalen van nieuwe zorgketens, zien waar en hoe je zorg het beste in de keten kunt beleggen en organiseren, moet primair bij de zorgaanbieders liggen. Maar waar het gaat om over de schotten heen beslissingen kunnen nemen om die nieuwe zorgpaden te bekostigen, daarin zijn de zorgverzekeraars aan zet.” De zorgverzekeraars hebben immers veel sleutels in handen waar het gaat om ziekenhuiszorg, wijkverpleging, huisartsenzorg. “Een actievere rol van de zorgverzekeraars is nodig. Anders gaat het niet lukken om over de domeinen heen en dwars door huidige wetgeving de juiste zorg op de juiste plek te krijgen.”
Zorgverzekeraars zijn wellicht ook wat angstig om hierin voortvarend op te treden, omdat ook zij niet goed weten wat mag en wat niet mag. Het is ook een nieuw krachtenveld vol onbekende actoren. Echter, benadrukt Van Rijn: “Ik weet dat de Nederlandse Zorgautoriteit maar ook de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen zeer bereid zijn om hierin mee te denken. Die staan zonder meer positief tegenover deze ontwikkelingen. Ze werken graag mee aan het slechten van belemmeringen om de zorg beter te organiseren en bekostigen. Ik daag de zorgverzekeraars uit om die handschoen op te pakken.”
Dr. Irene van de Glind werkt als onderzoeker bij FWG op de afdeling Research & Development
Drs. Martin van Rijn is voorzitter van de raad van bestuur van Reinier Haga Groep
