‘Digitale overleg-tafel’ faciliteert medisch-sociaal netwerk van kwetsbare ouderen
De zorggroep Huisartsen OZL en thuiszorgorganisatie MeanderGroep werken in Zuid-Limburg samen in Zorgverbind!, een pilot rond kwetsbare ouderen. Via een ‘digitale overlegtafel’ communiceren patiënten en hun mantelzorgers met de huisarts, de wijkverpleegkundige en alle andere professionals die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Iedereen weet wat er speelt, welke actie moet worden genomen en wie dat moet doen. CGM Zorgverband is de internetapplicatie die deze samenwerking mogelijk maakt. Een gesprek over het hoe en waarom met Esther van Engelshoven, algemeen directeur van Huisartsen OZL en Mieke Franssen, directeur V&V Heerlen van MeanderGroep Zuid-Limburg.
De huisarts van vandaag is verantwoordelijk voor een groeiend aantal patiënten met complexe aandoeningen en een alsmaar groter wordend netwerk van zorgverleners en mantelzorgers die betrokken zijn bij de zorg voor deze kwetsbare patiënten. Tegelijkertijd staan de budgetten voor zorgverlening onder druk. Hoe behoud je het overzicht en de regie in dit complexe werkveld? Hoe kun je efficiënt en gestructureerd samenwerken en met elkaar communiceren?
Samen werken met en voor de patiënt
Esther van Engelshoven is algemeen directeur van Huisartsen OZL, een zorggroep waarin 132 huisartsen in de regio Oostelijk Zuid-Limburg verenigd zijn. Haar organisatie bemenst een centrale huisartsenpost, ontwikkelt ketenzorg in de regio, ondersteunt huisartsen bij hun bedrijfsvoering en heeft een planbureau waar aangesloten huisartsen hun patiënten kunnen aanmelden voor doorverwijzing naar zorgverleners in onder meer de tweede lijn. Van Engelshoven: “Wij komen steeds meer tot de conclusie dat we het samen moeten doen. Samen met de patiënt en diens mantelzorgers, samen met de andere zorgverleners, onder wie ook de thuiszorg. Daarom is goede onderlinge communicatie zo essentieel.”
Mieke Franssen, directeur V&V Heerlen van thuiszorgorganisatie MeanderGroep beaamt dit: “Niemand kan zorg verlenen in zijn eentje. We hebben elkaar keihard nodig. Vandaar dat wij als MeanderGroep Zuid-Limburg in een groot aantal samenwerkingsverbanden actief zijn. MeanderGroep is een innovatieve organisatie, die inziet dat de technologie anno 2016 essentieel is om onze taken goed uit te voeren en die daarin ook wil investeren.”
Huisartsen OZL en MeanderGroep Zuid-Limburg kennen elkaar inmiddels goed en werken al actief samen, onder meer in het project Mijnzorg, dat door zorgverzekeraar CZ geïnitieerd is. Daar komt nu dus Zorgverbind! bij, een project gericht op de doelgroep kwetsbare ouderen.
Kwetsbare ouderen
Van Engelshoven: “Kwetsbare ouderen is bij uitstek een doelgroep met complexe, vaak chronische problematiek, waarbij de inzet van veel verschillende zorgverleners naast de huisarts, de POH en de wijkverpleegkundige nodig is. Denk bijvoorbeeld aan fysiotherapeuten, logopedisten, diëtisten, psychologen en medisch specialisten. Deze mensen hebben vaak meer dan één mantelzorger, van wie een aantal ook nog eens niet in onze regio maar in het westen woont. Dat maakt een goede communicatie essentieel.”
Franssen: “Uitgangspunt voor Zorgverbind! is dat de patiënt centraal staat. Hij/zij beheert, al dan niet ondersteund door mantelzorgers en familieleden, zijn eigen gegevens, zijn eigen zorgproces. We merken ook dat deze digitale manier van werken mensen motiveert, en dat het ze meer en nieuwe contacten oplevert.”
Waarom CGM Zorgverband?
Huisartsen OZL en MeanderGroep hebben gekozen voor CGM Zorgverband, de internetapplicatie die de communicatie mogelijk maakt. Waarom CGM Zorgverband? Franssen: “Onze projectgroep heeft een aantal vereisten en randvoorwaarden geformuleerd en vervolgens marktonderzoek gedaan. Daarbij kwam deze applicatie als beste en meest gebruiksvriendelijke uit de bus. Er was in ons netwerk ook een huisarts die er reeds mee werkt en die er erg positief over is.” Van Engelshoven voegt daaraan toe: ”Wat ook hielp bij deze keuze, was dat 70/80 procent van onze huisartsen al met een andere applicatie van CGM (CompuGroup Medical) werkt, zoals CGM Huisarts. CGM is voor ons een bekende en vertrouwde naam.”
Proefdraaien
Het project Zorgverbind! is uitgedacht en voorbereid door een projectgroep bestaande uit een huisarts en stafmedewerkers van zowel Huisartsen OZL als MeanderGroep. Op 1 maart ging het daadwerkelijk van start, met een pilot in de huisartsenpraktijk Gezondheid Terwinselen, waar vijf huisartsen zo’n 7000 patiënten bedienen.
Van Engelshoven: “We gaan nu eerst zes maanden proefdraaien. In die periode willen we minimaal vijftien kwetsbare ouderen van het systeem gebruik laten maken. Voor 90 procent van hen moet het complete zorgbehandelplan uiteindelijk zijn ingevuld, en minimaal 80 procent van hen moet duidelijk ervaren dat de zorg en de communicatie dankzij het systeem verbeterd zijn. Is dat het geval, dan gaan we opschalen, eerst naar vijf praktijken, maar uiteindelijk willen we liefst ons hele werkgebied en al onze 71 locaties (waar 132 huisartsen werken, red.) gebruik laten maken van CGM Zorgverband.”
CGM Zorgverband
CGM Zorgverband is een internettoepassing gericht op de communicatie en het delen van informatie tussen zorgprofessionals, hun cliënten en hun mantelzorgers. In het project Zorgverbind! is het de huisarts die patiënten uitnodigt om CGM Zorgverband te gaan gebruiken. Vervolgens is het afhankelijk van de specifieke situatie en zorgbehoefte van de individuele patiënt welke personen en professionals worden opgenomen in diens eigen digitale zorgverband.
Degene die de zorg voor de patiënt coördineert, vaak de wijkverpleegkundige of de POH, brengt met behulp van CGM Zorgverband de problemen en wensen van de patiënt in kaart. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van gevalideerde vragenlijsten in de categorieën kwetsbare ouderen, dementie, diabetes, GGZ, hartfalen, WMO, mantelzorgbelasting, decubitus en risicosignalering. De coördinator legt het netwerk van de patiënt vast (professionals, niet-professionals) en ook de benodigde zorg, met de focus op thuiszorg.
Uniek aan CGM Zorgverband is dat alle relevante informatie over zorg en welzijn van de patiënt tussen de deelnemers in diens netwerk wordt gedeeld, actief en a-synchroon. Iedereen deelt en/of reageert op het moment dat dit het beste schikt. Als de inzet van andere leden uit het netwerk gewenst is, kan eenvoudig de hulp worden ingeroepen door een berichtje of het aanmaken van een taak. Zo wordt opgeschaald wanneer dat nodig is – niet te laat en niet te vroeg. Er kan ook gecommuniceerd worden via beeldbellen en het uploaden van foto’s, zodat de huisarts bijvoorbeeld op afstand de voortgang van de patiënt kan beoordelen.
De internettoepassing werkt onafhankelijk van HIS en Thuiszorgapplicatie en kan via eenvoudige koppelingen hiermee worden verbonden. Het ondersteunt de communicatie tussen de patiënt met mantelzorgers en verbindt alle professionals in de zorg en het sociale domein. Het is een digitale overlegtafel voor de patiënt met diens 0e en 1e lijns zorgverleners, die de zorgkwaliteit verhoogt doordat er meer informatie eenvoudig toegankelijk en beschikbaar is.
